61 例血液透析不良事件的原因分析与护理对策
姚东艳，吴宗壁 *，韩晓苇，林珣，周华辉，莫淦坤
深圳市中医院，广东 深圳，518033
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摘要：
目的 探讨血液透析过程中护理不良事件的发生原因及特点，为提高血液透析患者的安全管理提供依据。方法 回顾2013 年 8 月至 2018 年 8 月血液透析中心发生的 61 例护理不良事件，对事件的级别、特点、相关因素进行分析。结果 发生在血透最后 1 h 内的不良事件构成比最高，不良事件主要集中发生在血透治疗区。血液透析护理不良事件主要是域级不良事件，发生率较高的是体外循环芋级凝血和穿刺针口大量渗血；当班护士主要为工作时间 1~5 年护士。结论 血液透析中心应该制定护理不良事件应急预案和管理措施，加强低年资护士的专科业务培训，提高护士的护理风险意识。